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da  Bollo

€  16,00

Corso di aggiornamento professionale in

VIOLENZA DI GENERE, TRATTA E PROTEZIONE INTERNAZIONALE: 
STRUMENTI DI TUTELA PER LE DONNE STRANIERE

anno accademico 2014/15 

Il/la sottoscritto/a

Cognome|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
data di nascita    |__|__| |__|__| |__|__|__|__| luogo di nascita|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Provincia o Stato di nascita|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cittadinanza |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in via/piazza  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||  n. |__|__|__|__|__|__|
comune      |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Prov.   |__|__|__| C.A.P. |__|__|__|__|__|__|__|
domicilio (per eventuali comunicazioni) via/piazza |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  n. |__|__|__|__|__|
comune     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  Prov.   |__|__|__| C.A.P. |__|__|__|__|__|__|
telefono|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   cellulare|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
 e-mail |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
codice fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
chiede l’iscrizione

•	 in qualità di candidato ordinario;
•	in qualità di studente iscritto a corso di laurea o laurea magistrale presso l’Università di Firenze;
•	in qualità di dottorando iscritto a corso di dottorato presso l’Università di Firenze
•	 in qualità di personale tecnico-amministrativo dell’Ateneo, dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi e dell’Azienda Ospedaliero Universitario Meyer;
•	in qualità di assegnista di ricerca/personale ricercatore e docente appartenente al Dipartimento che ha approvato il corso;

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di essere in possesso del seguente diploma di scuola superiore  ______________________________________________
conseguito presso l’Istituto/Liceo_______________________________________________________________________  sito nel Comune di  _______________________________Prov.____Via /Piazza__________________________________N. ____
nell’anno scolastico |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__|;
 di essere in possesso del diploma di laurea/LAUREA SPECIALISTICA/laurea magistrale in ___________________________________________________________________classe______________________________
Facoltà __________________________________________ Università di _________________________________________
conseguito in data |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode SI   NO ;
 (eventuale) DI ESSERE ISCRITTO AL SEGUENTE CORSO DI LAUREA/LAUREA MAGISTRALE E/O CORSO DI DOTTORATO DELL’ATENEO DI FIRENZE: 
____________________________________________________________________________________________________
 (eventuale) ULTERIORI TITOLI/QUALIFICHE/CONOSCENZE: ________________________________________________________________________________________________________
•	DICHIARA INOLTRE DI NON ESSERE ISCRITTO AD ALCUN CORSO DI CUI AL D.M. 249/2010 E 	SUCCESSIVE MODIFICAZIONI
-	di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando;
-	di essere a conoscenza che nel caso sia accertata la non veridicità di quanto dichiarato, fermo restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’automatica esclusione dalla graduatoria e la conseguente impossibilità di iscriversi.

Allegati obbligatori (Attenzione: la ricevuta del pagamento della quota non è richiesta per i candidati appartenenti al personale tecnico-amministrativo dell’Ateneo al personale dell’Azienda Ospedaliero Universitario Careggi e al personale dell’Azienda Ospedaliero Universitario Meyer, per gli assegnisti di ricerca/personale ricercatore docente appartenente al Dipartimento che ha approvato il cors, per gli studenti iscritti a corsi di laurea e laurea magistrale in possesso dei requisiti di accesso richiesti per l’iscrizione al corso e per i dottorandi iscritti a corsi di dottorato in possesso dei requisiti di accesso richiesti per l’iscrizione):
•	l’attestazione comprovante l’avvenuto pagamento della quota di iscrizione di € 40,00 effettuato su bollettino postale da intestare a Università degli Studi di Firenze, Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze, n. di c/c 30992507, causale obbligatoria: tassa di iscrizione al Corso di aggiornamento professionale “Violenza di genere, tratta e protezione internazionale: strumenti di tutela per le donne straniere”, a.a. 2014/2015 (indicare sempre il nome del partecipante); 
	oppure tramite bonifico bancario sul c/c 41126939 presso Unicredit S.p.A., Agenzia Firenze, Via de’ Vecchietti 11 - codice Iban per l’Italia IT 88 A 02008 02837 000041126939 a favore dell’Università degli Studi di Firenze, Corso di aggiornamento professionale in “Violenza di genere, tratta e protezione internazionale: strumenti di tutela per le donne straniere”, a.a. 2014/2015 (indicare sempre il nome del partecipante);

N.B.: per i bonifici effettuati on-line, è necessario presentare la ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento da parte della banca; il solo ordine di bonifico non ha alcuna validità.

•	fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 
La domanda di iscrizione, su cui è apposta la marca da bollo e gli allegati dovrà essere inoltrata tramite e-mail (scansione in pdf) entro il 6 maggio 2015 al seguente indirizzo: perfezionamenti@adm.unifi.it nell’oggetto dovrà essere specificato Domanda di iscrizione al corso di aggiornamento in “Violenza di genere, tratta e protezione internazionale: strumenti di tutela per le donne straniere”, a.a. 2014/2015 (indicare sempre il nome del partecipante); 
Se il candidato desidera una ricevuta di invio dovrà predisporre il messaggio di posta elettronica con “richiesta di conferma di lettura”

	    (data)				  							              (firma)
COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di oppormi per motivi di legittimità ai sensi dell’art. 7 del D. L.gs 30/6/2003, n. 196, autorizzo la comunicazione e diffusione dei miei dati personali in possesso dell’Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche all’estero, dei giovani studenti e laureati: 

NOOOOO

 SI

	

(data)				  			                (firma)